<<
>>

Глава 25. Страхование от несчастных случаев и болезней

Страхование от несчастных случаев и болезней — один из традиционных видов страхо­вания. Целью страхования от несчастных случаев является возмещение вреда, причинен­ного здоровью и жизни застрахованного в результате несчастного случая.

У страхования от несчастных случаев длительная история и традиции. Его появление связывают с требованием, содержавшимся в морском праве Висби 1541 года (Великобрита­ния), о том, что владельцы морских судов должны страховать жизнь капитана от несчаст­ных случаев. В семнадцатом веке в Голландии появился табель (таблица) выплат обеспече­ния в связи с потерей разных частей тела для солдат-волонтеров. А в восемнадцатом, девятнадцатом, начале двадцатого веков данный вид стал все более распространенным и востребованным (в Германии были созданы союзы взаимопомощи на случай переломов конечностей, в Англии стали учреждаться специализированные компании страхования от несчастных случаев и телесных повреждений, в России был принят закон от 2 июня 1903 г. «О вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств в предприятиях фабрично-заводской, горной и горно-заводской промышленности», который установил ответственность предпринимателя за профессио­нальный риск в случае причинения рабочим увечья или их смерти вследствие несчастных случаев на производстве, и т.д.).

Спустя почти столетие, во многом благодаря страховым компаниям Германии, наме­тилась, а затем и всецело проявилась такая тенденция, как выделение страхования от не­счастных случаев в отдельный вид страхования. Это требует некоторых пояснений: ведь на протяжении длительного времени этот вид страховой защиты предоставлялся в рамках стра­хования жизни - в виде некоей опции, дополнительного покрытия риска смерти. Иными словами, такое покрытие предоставлялось в отношении риска смерти, в том числе в ре­зультате несчастного случая.

На тот момент можно было назвать лишь одно основание, которое позволяло выделить страхование от несчастного случая в отдельный вид деятельно­сти, и то такое основание было связано не столько с осознанием специфики данного вида страхования, особенностей страховой техники при его осуществлении, а скорее, с формой осуществления данного вида страхования. Это было обусловлено установлением обязатель­ной ответственности определенных категорий предпринимателей за жизнь и здоровье наем­ных работников. Таким образом, нашли развитие различные виды раннего проявления 294

обязательного страхования от несчастного случая и заболеваний (на производстве, на транс­порте и т.п.).

Практика страхования от несчастных случаев показывает, что оно может осуществ­ляться в различных формах, сохраняя единообразное социально-экономическое содержа­ние.

Страхование от несчастных случаев может осуществляться в обязательной форме или на добровольной основе.

Обязательное страхование от несчастных случаев является одним из элементов систе­мы социального страхования и распространяется на риски производственных травм и профессиональных заболеваний.

Это довольно ограниченное по перечню страховых рисков и размерам страховых сумм покрытие, которое в случае страхования от несчастных случаев на производстве действует в отношении последствий несчастных случаев, происходящих на рабочем ме­сте или в рабочее время, включая время следования к месту осуществления служебных функций и следования с места работы домой. Страховые взносы в полном объеме упла­чивает работодатель.

Еще одним видом обязательного страхования от несчастных случаев является обя­зательное государственное страхование жизни и здоровья тех категорий государствен­ных служащих, чья профессиональная деятельность связана с повышенным риском несчастного случая при исполнении ими служебных обязанностей. Это военнослужа­щие, сотрудники органов внутренних дел, судьи, судебные приставы, служащие на­логовой полиции, работники учреждений и органов уголовно-исправительной систе­мы и т.п.

Государственное личное страхование покрывает риски смерти, утраты трудоспособно­сти застрахованного вследствие травмы, увечья, телесных повреждений, наступивших при выполнении застрахованным служебных обязанностей. Страховое обеспечение устанавли­вается на основе размера должностного оклада либо на основе размера минимальной ме­сячной оплаты труда.

Основы обязательного государственного страхования различных категорий служащих закреплены в соответствующих нормативных актах:

а) Федеральный закон «Об обязательном государственном страховании жизни и здо­ровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, со­трудников учреждений и органов уголовно-исправительной системы и сотрудни­ков федеральных органов налоговой полиции»;

б) Закон РФ «О милиции», Закон «О внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации»;

в) Закон РФ «О статусе судей в Российской Федерации»;

г) Закон РФ «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Феде­

рации» и другие.

Обязательное страхование от несчастных случаев встречается и на транспорте. Так, обязательное личное страхование пассажиров, перевозимых воздушным, железнодорож­ным, водным и автомобильным транспортом по междугородным и туристическим маршру­там, осуществляется в отношении рисков смерти, травмы, телесных повреждений, про­изошедших в результате несчастного случая, возникшего при следовании каким-либо из перечисленных видов транспорта. Максимальная страховая сумма, подлежащая выплате в случае гибели пассажира, закреплена законодательно и составляет 120 минимальных ме­сячных размеров оплаты труда и рассчитывается на дату приобретения проездного докумен­та. В случае получения травмы или увечья размер страхового обеспечения рассчитывается пропорционально тяжести полученных в результате аварии телесных повреждений или травм. Стоимость страхования включается в стоимость проездного документа.

Условия договора страхования, методика расчета и экономическое обоснование страховых тарифов, а также положение о порядке формирования резервов по обяза­тельному страхованию пассажиров утверждаются органом страхового надзора, а затем тарифы согласовываются с Министерством транспорта и путей сообщения РФ.

Выде­ление обязательного личного страхования пассажиров, перевозимых воздушным, же­лезнодорожным, водным и автомобильным транспортом, также довольно часто под­вергается критике. Многие специалисты полагают, что таким образом типичный риск ответственности самого перевозчика трансформируется в риск самого пассажира, до­верившего свою жизнь и здоровье транспортному перевозчику при приобретении про­ездного документа. Приверженцы указанной точки зрения полагают, что более логич­ным было бы закрепление обязанности перевозчика страховать свою ответственность за жизнь и здоровье перевозимых пассажиров. Указанная позиция находит свое под­тверждение и в международной практике. Так, в зарубежном законодательстве более типичным является закрепление гражданско-правовой ответственности перевозчика перед пассажирами, в связи с чем перевозчику вменяется в обязанность застраховать такую ответственность.

В настоящее время добровольное страхование от несчастных случаев и болезней также имеет несколько моделей реализации (индивидуальное и коллективное) и обеспечивает застрахованным лицам страховую защиту от экономических последствий наступления теле­сных повреждений, внезапного заболевания, утраты трудоспособности, смерти, произо­шедших в результате непредвиденных и случайных событий, квалифицируемых как несчас­тный случай.

В классификации видов страховой деятельности, приведенной в «Условиях лицен­зирования страховой деятельности на территории Российской Федерации» от 19 марта 1994 года, используется именно понятие «страхования от несчастных случаев и болез­ней». Оно включает в себя: «...совокупность видов личного страхования, предусматри­вающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованно­го, вызванных наступлением страхового случая (при этом возможна комбинация обоих видов выплат)».

Это предполагает, что наряду с собственно риском несчастного случая страховое покрытие может включать и защиту от различных заболеваний, которые в традиционном их понимании, хотя и не являются несчастным случаем, тем не менее вызваны внезапным внешним воздействием на человека. Таким образом, используя такое понимание заболева­ния в условиях данного вида страхования, страховщики фактически приравнивают к несча­стному случаю такие внезапные воздействия на человека, проявившиеся в виде заболева­ний.

Так, наиболее распространенное определение несчастного случая сводится к следую­щему: «Несчастный случай - это любое телесное повреждение либо иное нарушение внут­ренних или внешних функций организма, идентифицируемое по месту и времени возник­новения и не зависящее от воли застрахованного, а также иных других не контролируемых застрахованным причин и факторов, если они вызваны или получены в период действия договора страхования».

Таким образом, принципиальными критериями отнесения случившегося к категории несчастного случая в его широком понимании для целей страхования (собственно несчаст­ный случай и заболевание) являются:

а) внезапность воздействия; при этом внезапность предполагает, что событие долж­но быть относительно кратковременным по своему вредоносному воздействию на человеческий организм;

б) воздействие, не зависящее от воли застрахованного; иными словами, говорят так­же о непредвиденности воздействия, то есть причинение вреда жизни и здоровью страхователя (застрахованного лица) неумышленно, не по воле застрахованного;

в) воздействие носит внешний характер; под внешним воздействием понимаются как действия людей, так и явления природы или механические воздействия, причиняющие вред анатомической и физиологической целостности человека;

г) воздействие, идентифицируемое по времени и месту возникновения; это являет­ся крайне важным аспектом для установления самого факта наступления страхо­вого случая;

д) воздействие, проявившееся в нарушении внутренних или внешних функций орга­низма.

Довольно часто страховщики ограничивают свою ответственность только понятием «несчастного случая» в его буквальном смысле, часто приравнивая его к телесным повреж­дениям и травмам, относя риск заболеваний в результате внезапных воздействий в рамках покрытия по добровольному медицинскому страхованию. Если страховая организация сле­дует широкому толкованию понятия несчастного случая, то в объем покрытия могут попа­дать также риски, связанные с утратой трудоспособности.

При этом в российской страховой практике довольно сложно приживались традицион­ные зарубежные толкования понятий утраты трудоспособности и выделение различных ви­дов утраты трудоспособности. Довольно длительное время российские страховые организа­ции оперировали исключительно понятием инвалидности и выделяли различные группы инвалидности, исходя из стандартов медицинских заключений, связанных с назначением социальных пенсий при установлении инвалидности, поскольку важнейшим критерием установления факта наступления страхового случая по данному риску являлось заключение ВТЭК (ныне - это МСЭК). В силу этого страховщик следовал той шкале групп инвалид­ности (1-я, 2-я и 3-я), которую использовали медицинские органы, осуществлявшие оценку состояния здоровья пациента. С внесением изменений в стандарты медицинских заключе­ний и введением более диверсифицированной шкалы в отношении изменения (ухудшения) состояния здоровья гражданина и у страховщиков появилась возможность приблизить свою практику к международным стандартам и использовать в правилах страхования, в условиях договоров страхования, в стандартах урегулирования заявлений о страховых выплатах поня­тия различных видов утраты трудоспособности.

Наиболее распространенными определениями утраты трудоспособности, используе­мыми в практике российских страховых организаций, являются следующие:

Постоянная полная утрата общей трудоспособности — полная и абсолютная нетрудос­пособность, которая не позволяет застрахованному лицу заниматься какой-либо трудовой деятельностью и которая длится до конца его жизни.

Частичная полная утрата общей трудоспособности — потеря конечностей, зрения, слу­ха, речи или обоняния. Таким образом, данный вид утраты трудоспособности приравни­вается к определенному виду телесных повреждений или иного ухудшения функций орга­низма. Часто в этих случаях страховое покрытие предоставляется в виде страхового обеспе­чения согласно Таблице размеров страховых выплат (примеры таблиц размеров страховых выплат приводятся ниже).

Временная утрата трудоспособности (болезнь) - определяемая врачом неспособность по состоянию здоровья выполнять работу в течение относительно недолгого промежутка времени - до трех месяцев, по истечении которого больной должен быть направлен на освидетельствование ВТЭК для установления степени утраты общей способности к труду.

Под телесными повреждениями при этом понимают нарушение физической целостно­сти организма или заболевание застрахованного, предусмотренное таблицами размеров стра­ховых выплат, произошедшее в период действия договора страхования вследствие несчаст­ного случая. Тогда как болезнь предполагает любое нарушение состояния здоровья, не вызванное несчастным случаем, впервые диагностированное на основании объективных симптомов после вступления договора страхования в силу. Хотя еще раз необходимо под­черкнуть, что довольно часто страховщики при страховании от несчастных случаев и болез­ней и сам факт диагностирования болезни связывают с произошедшим ранее и послужив­шим причиной возникновения (проявления) болезни несчастным случаем.

Довольно часто страховщики также выделяют понятие утраты профессиональной тру­доспособности, которая предполагает полную или частичную нетрудоспособность, которая не позволяет застрахованному лицу заниматься его профессиональной деятельностью. При этом крайне важно, чтобы осуществление той или иной деятельности носило профессио­нальный характер, что подтверждается наличием соответствующего образования, квали­фикации, навыков и т.п.

При использовании понятий различных групп инвалидности для целей осуществления страхования от несчастных случаев и болезней важной категорией является понятие лица, требующего ухода. Лица, требующие постоянного ухода, — это лица, которые в силу объек­тивного состояния здоровья не могут самостоятельно обслуживать физиологические -по­требности организма и (или) нуждаются в специальном медицинском (терапевтическом, лечебном, диагностическом) уходе.

В практике страхования используются различные определения (формулировки) инва­лидности, хотя и не различающиеся принципиально по содержанию. Так, наиболее рас­пространенные сводятся к следующим:

а) инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизне­деятельности и необходимости социальной защиты, либо более общее определе­ние, тем не менее содержащее привязку к оценке (решению) соответствующего медицинского органа, а именно:

б) инвалидность - состояние здоровья, факт и степень которого определяются на основании заключения и в соответствии с требованиями МСЭК.

Группа инвалидности устанавливается в соответствии с требованиями и на основании заключения МСЭК, характеризует степень инвалидности и определяет требования ухода, показания и противопоказания медицинского характера. Требованиями МСЭК предус­матривается установление трех групп инвалидности.

Первая группа инвалидности предполагает социальную недостаточность вследствие на­рушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организ­ма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к резко выраженному ограничению жизнедеятельности.

Вторая группа инвалидности определяется как социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обуслов­ленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к выраженно­му ограничению жизнедеятельности.

И третья группа инвалидности выделяется в отношении социальной недостаточности вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным рас­стройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к нерезко или умеренно выраженному ограничению жизнедея­тельности.

При страховании детей от несчастных случаев и болезней определенная специфика в формировании страховой защиты проявляется в том, что дети еще не обладают трудоспо­собностью и к ним в равной мере неприменима шкала групп инвалидности. Применитель­но к детям можно говорить лишь о таких рисках, поддающихся страхованию, как различ­ные травмы (телесные повреждения), а также сам факт присвоения инвалидности без при­вязки к определенной группе.

Таким образом, современные тенденции в структурировании страхового покрытия по страхованию от несчастных случаев и болезней сводятся к тому, что такое стандартное покрытие распространяется на классические, традиционные проявления несчастного слу­чая. Однако расширенное покрытие может включать также страховую защиту в отношении:

а) внезапных заболеваний, приравниваемых к несчастным случаям, а также

б) случаев утраты трудоспособности (временной, постоянной, профессиональной) либо на различные группы инвалидности (если страховщик продолжает придерживаться именно российской шкалы оценки степени утраты здоровья гражданина).

Часто страховщики устанавливают более четкую привязку заболеваний, предусмот­ренных условиями страхования от несчастных случаев, к самому факту наступления несча­стного случая, что представляется логичным, учитывая то, что речь идет именно о страхо­вании от несчастного случая. Это означает, что страховщик предоставляет страховую за­щиту от несчастного случая, а также тех заболеваний, которые проявились в результате несчастного случая, и именно поэтому им свойственны те же критерии внезапности, что и собственно несчастному случаю.

Договор заключается на основе письменного заявления страхователя, которое содер­жит также вопросы по поводу всех условий и обстоятельств, имеющих существенное значе­ние для принятия риска на страхование, а критериями отбора риска служат субъективные риски, профессия, возраст и здоровье страхователя и др. Договор страхования заключает­ся на основе заявления страхователя.

Профессия до недавнего времени оставалась важнейшим критерием отбора риска, а дру­гие критерии, такие, как, например, занятие определенными видами спорта, дополняли его.

Так, группы страхователей (застрахованных лиц) по данному критерию разграничива­ют следующими категориями:

а) 1-я категория — сидячие профессии с редкими перемещениями; профессии, свя­занные с контролем физического и ручного труда; рабочие фабрик малой степени риска (например, агент по недвижимости, страховой агент, воспитатель детско­го сада, врач-невропатолог, врач-окулист, архивариус, архитектор, балетмей­стер, географ и т.п.);

б) 2-я категория — работники ручного труда в мастерских и на промышленных пред­приятиях (без использования механических средств); работники физического тру­да (без использования взрывоопасных материалов и травмоопасного оборудова­ния) (например, водопроводчик, агроном, адвокат, актер, врач-психиатр, врач- физиотерапевт, биохимик, водитель городского транспорта и т.п.);

в) 3-я категория — профессии, связанные с физическим трудом или использовани­ем механических средств, взрывоопасных материалов; лица, работающие на вы­соте более 5 метров (например, артист балета, археолог, врач «Скорой помо­щи», врач анестезиолог-реаниматолог, автомеханик, ветеринарный врач, гра­нильщик, монтажник, сборщик, монтер антенн и т.п.);

г) 4-я категория — профессии повышенной степени риска (например, автогонщик/ мотогонщик, военнослужащий, водолаз, вальщик леса, геолог, милиционер, каскадер, пожарный и т.п.).

В последние время, однако, значимость критерия «профессия/род занятий» несколь­ко уменьшилась, главным образом из-за улучшения средств защиты и профилактики от несчастных случаев на рабочем месте.

В настоящее время все большее внимание уделяется образу жизни застрахованного, его привычкам, поскольку с ростом возможностей занятия экстремальными видами спорта или доступностью покупки спортивных автомобилей растет число людей, приобретающих определенные привычки или пристрастия, увеличивающие вероятность наступления не­счастного случая.

Возраст является достаточно сложным критерием отбора риска, поскольку, с одной стороны, риск несчастного случая увеличивается с возрастом, и процесс восстановления после него длится дольше, но, с другой стороны, старшему возрасту свойственна большая осторожность. Возраст учитывается андеррайтером при определении страховой суммы, ко­торая рассчитывается как произведение годового дохода застрахованного на коэффициент, соответствующий его возрасту. Как правило, коэффициент уменьшается по мере старения. Например, для лиц моложе 25 лет он может составлять 18, а для лиц старше 65 - 421.

Здоровье представляется важным критерием для отбора риска, поскольку может под­разумевать медицинское обследование. Учитываются факторы, способствующие приобре­тению новых заболеваний, увеличивающие затраты на лечение, продлевающие период вос­становления, и т. д.

Страхование от несчастных случаев и болезней подразумевает покрытие страховщиком рис­ка того, что страхователь физически пострадает в результате несчастного случая, а не естествен­ных причин. Под естественными причинами применительно к данному виду страхования пони­маются внезапно возникшие острые болезни (заболевания), вызвавшие смерть либо потерю тру­доспособности. Исходя из этого, страхование от несчастных случаев и болезней можно опреде­лить как совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщи­ка по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной ком­пенсации недополученного дохода страхователя, вызванного наступлением страхового случая.

Договор страхования может заключаться со страховым покрытием на случай наступле­ния следующих событий:

а) смерти в результате несчастного случая или болезни, довольно часто еще имену­емой внезапной смертью страхователя (застрахованного лица);

б) постоянной или частичной полной утраты общей трудоспособности застрахован­ного лица в результате несчастного случая или болезни;

в) временной утраты трудоспособности (болезнь) страхователя (застрахованного лица) в результате несчастного случая или болезни;

г) инвалидности страхователя (застрахованного лица) в результате несчастного слу-

_________ чая или болезни.______________

21 Чернова Г. В., Кудрявцева А. А., Хованив Н. В., Андеррайтинг личного страхования. — СПб.: Инсти­тут страхования, 1996, с. 47—48.

Договор страхования может быть заключен на случай наступления одного или не­скольких событий, перечисленных выше.

Внезапная смерть застрахованного лица, постоянная или частичная полная утрата об­щей трудоспособности, временная утрата трудоспособности (болезнь), инвалидность стра­хователя (застрахованного лица) признаются страховыми случаями, если:

а) указанные события явились прямым следствием несчастного случая или болезни, происшедших в период действия договора страхования;

б) указанные события наступили в течение 1 (одного) года со дня наступления не­счастного случая (болезни) независимо от действия договора страхования на мо­мент наступления указанных событий;

в) указанные события и несчастный случай (болезнь) подтверждены документами, выданными компетентными органами в установленном законом порядке (меди­цинские учреждения, МСЭК, ЗАГС, суд и др.).

Как правило, договор страхования и (или) правила страхования содержат также ис­ключения. Например, наиболее распространенные исключения в правилах страхования от несчастных случаев и болезней следующие: события, вызванные профессиональными или общими заболеваниями, имевшими место до момента заключения договора страхования, или произошедшие вследствие совершения застрахованным или выгодоприобретателем умыш­ленного преступления, обусловившего наступление события; нахождение застрахованного в момент несчастного случая в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; умышленное причинение застрахованным себе телесных повреждений и т. д.

Исключены из страхового покрытия также несчастные случаи, произошедшие в ре­зультате войны, интервенции, вооруженных столкновений, иных аналогичных или при­равниваемых к ним событий (независимо от того, была объявлена война или нет), граж­данской войны, мятежа, путча, иного незаконного захвата власти, бунта, иного народно­го волнения, а также иного аналогичного события, связанного с применением оружия, боеприпасов, иных орудий, способных причинить вред здоровью; действия ядерной энер­гии в любой форме.

Стандартным исключением из страхового покрытия являются также травматические последствия и иные проявления несчастного случая, произошедшего в результате:

а) занятия страхователем (застрахованным лицом) различными видами спорта на профессиональном уровне, включая соревнования и тренировки, а также заня­тия следующими видами спорта на любительской основе: автомотоспорт, любые виды конного спорта, воздушные виды спорта, альпинизм, боевые единобор­ства, подводное плавание, стрельба и т.п.;

б) участия в авиационных перелетах, за исключением полетов в качестве пассажира авиарейса, лицензированного для перевозки пассажиров и управляемого пило­том, имеющим соответствующий сертификат, а также непосредственного участия в военных маневрах, учениях, испытаниях военной техники или иных подобных операциях в качестве военнослужащего либо гражданского служащего и пр.

Однако по соглашению сторон, закрепленному в договоре страхования, и при нали­чии такого покрытия в правилах страхования, являющихся неотъемлемой частью лицензии на данный вид страхования, данное изъятие может быть включено в объем страховой ответ­ственности страховщика за дополнительную ставку страховой премии.

Договор индивидуального страхования заключается физическим лицом, и его дей­ствие распространяется на страхователя, а также может распространяться на членов его семьи. По договору коллективного страхования страхователем выступает юридическое лицо, а застрахованными — физические лица, являющиеся работниками предприятия, в жизни и здоровье которых страхователь имеет страховой интерес. Договоры коллективного страхо­вания заключаются, как правило, работодателями в пользу своих работников либо различ­ными союзами, обществами, ассоциациями (ассоциации охотников, профессиональные союзы и т. п.) в пользу своих членов.

Страховое покрытие по коллективному страхованию от несчастных случаев ограничи­вается, как правило, периодом профессиональной (служебной, общественной) деятель­ности, однако, по усмотрению страхователя, может распространяться в определенной мере и на частную жизнь застрахованного лица.

Индивидуальное добровольное страхование от несчастных случаев может предпо­лагать страховую защиту на любой период, в отношении любого рода деятельности, в том числе жизнедеятельности человека, и на любой территории (полное страхование от несчастных случаев). Оно может быть краткосрочным, и в этом виде скорее являет­ся дополнением к иным видам страхования, например, страхование от несчастного случая на период пребывания за рубежом (в поездке). Кроме того, оно может быть дополнительной опцией к иным видам страхования, осуществляемым, как правило, на годовой основе, например, дополнительное страхование водителя и пассажиров автотранспортного средства от несчастных случаев в полисе комплексного автострахо­вания.

Страхование от несчастных случаев — это также наиболее распространенное дополни­тельное страховое покрытие в различных видах страхования жизни.

При страховании от несчастных случаев и болезней страховщики используют два под­хода к построению страховой защиты:

а) первый основывается на принципах страхования от всех рисков, при этом до­вольно четко поименовываются (идентифицируются) виды покрываемых застра­хованных событий (травма, смерть в результате несчастного случая, временная утрата трудоспособности и т.п.), однако без установления конкретных причин таких последствий, но с выделением перечня исключений (изъятий);

б) второй следует принципу страхования на основе поименованных опасностей, при этом в полисе (правилах страхования) приводится подробный перечень всех событий, которые признаются или не признаются застрахованными и соответственно включаются в страховое покрытие или исключаются из него. Например, травмы и иные телесные повреждения либо вред здоровью в ре­зультате:

• занятий любительским спортом;

• спасения людей или имущества, допустимой самообороны;

• нападения или покушения;

• погружения, утопления;

• аварийного выброса газа или пара;

• удара электротоком;

• попадания инородного тела в дыхательные пути;

• ожогов и иных повреждений;

• укусов животных, змей, жалящих насекомых и т.п.

В случае смерти в результате несчастного случая страховщик выплачивает выго­доприобретателю, указанному в страховом полисе, или наследникам страхователя (зас­трахованного лица) установленную страховую сумму. При травмах, телесных повреж­дениях, иных повреждениях здоровью выплата страхового обеспечения осуществляется, как правило, на основе таблиц размеров страховых выплат. Указанные таблицы отра­жают степень утраты трудоспособности исходя из полной утраты либо утраты (сниже­ния) функциональности различных органов, как правило, на основе статистических данных страховой компании.

Таблицы размеров страховых выплат могут быть либо очень подробными и охватываю­щими различные аспекты и проявления несчастного случая. Так, классификация послед­ствий, а с ними и размеров страховых выплат (в процентах к страховой сумме, установлен­ной по договору страхования) может осуществляться в привязке к части тела или органу. Например, выделяются:

bgcolor=white>е)
а) центральная и периферическая нервная система,
б) органы зрения,
в) органы слуха,
г) дыхательная система,
д) сердечно-сосудистая система,
органы пищеварения,
ж) мочеполовая система,
з) мягкие ткани,
и) позвоночник,
К) конечности и т.д.

Затем проводится более глубокая классификация по признаку выделения отдельно взя­того увечья или иного последствия несчастного случая. Например, а) для центральной и периферической нервной системы:
Вид увечья (последствия) Размер выплаты, %
1. Перелом костей черепа:
А) перелом наружной пластинки костей свода 5
Б) перелом свода 15
в) перелом основания 20
г) перелом свода и основания

При открытых переломах выплачивается дополнительно 5%

25
2. Внутричерепное травматическое кровоизлияние:
а) субарахноидальное 15
б) эпидуральная гематома 20
в) субдуральная гематома 25
3. Размозжение вещества головного мозга 50
4. Ушиб головного мозга 10
5. Сотрясение головного мозга, потребовавшее стационарного лечения не менее 10 дней 5
6. Повреждение спинного мозга на любом уровне, а также «конского хвоста»:
а) сотрясение .5
б) ушиб 10
в) частичный разрыв, сдавление, полиомиелит 60
г) полный разрыв 100
7. Периферическое повреждение черепно-мозговых нервов 10

Повреждение шейного, плечевого, поясничного, крестцового сплетений и их нервов, повреждение сплетений:

а)
10

травматическии плексит

61

в)

40

70

частичный разрыв сплетении

разрыв сплетении

Разрыв нервов:

10

на уровне лучезапястного, голеностопного сустава

20

ЕЇ-

е)

на уровне предплечья, голени

на уровне плеча, локтевого сустава, бедра, коленного сустава

40

Травматический неврит

Кроме того, различают таблицы размеров страховых выплат для увечий, травм и иных нарушений здоровья, проявившихся в виде временной утраты трудоспособности и в виде постоянной утраты трудоспособности. Так, если вышеприведенный пример можно отнести к виду временной утраты трудоспособности, то в качестве примера Таблицы размеров страховых выплат по постоянной утрате трудоспособности можно привести следующую.

I. Постоянная полная утрата трудоспособности

1. Полная потеря зрения обоих глаз 100%

2. Полное неизлечимое умственное помешательство 100%

3. Потеря обеих рук или обеих кистей 100%

4. Полная двусторонняя глухота вследствие травм 100%

5. Удаление нижней челюсти 100%

6. Потеря речи 100%

7. Потеря одной руки и одной ноги 100%

8. Потеря одной руки и одной стопы 100%

9. Потеря одной кисти и одной стопы 100%

10. Потеря одной кисти и одной ноги 100%

11. Потеря обеих ног 100%

12. Потеря обеих ступней 100%

II. Постоянная частичная утрата трудоспособности

а. Голова

13. Потеря костей черепа

— не менее 6 кв. см

— от 3 до 6 кв. см

— менее 3 кв. см

14. Частичное удаление нижней челюсти, восходящее рассечение полностью или по­ловины верхнечелюстной кости

15. Потеря одного глаза

16. Полная односторонняя глухота

Правая Левая
60% 50%
50% 40%

б. Верхние конечности

17. Потеря одной руки или кисти одной руки

18. Значительная потеря костей руки (постоянное и неизлечимое повреждение)

19. Полный паралич верхней конечности bgcolor=white>
(неизлечимое повреждение нервов) 65% 55%
20. Полный паралич циркумфлексного нерва 20% 15%
21. Анкилоз плечевого сустава 40% 30%
22. Анкилоз локтевого сустава
в благоприятной позиции (15 градусов около прямого угла)25% 20%
в неблагоприятной позиции 40% 35%
23. Обширная потеря костей предплечья
(постоянное и неизлечимое повреждение) 40% 30%
24. Полный паралич среднего нерва 45% 35%
25. Полный паралич лучевого нерва at the torsion cradle 40% 35%
26. Полный паралич лучевого нерва предплечья 30% 25%
27. Полный паралич лучевого нерва руки 20% 15%
28. Полный паралич cubital нерва 30% 25%
29. Анкилоз лучезапястного сустава в благоприятной позиции
(рука расположена прямо и ладонью вниз) 20% 15%
30. Анкилоз лучезапястного сустава в неблагоприятной
позиции (рука в согнутом положении или неестественном
растяжении или ладонью вверх) 30% 20%
31. Полная потеря большого пальца руки 20% 15%
32. Частичная потеря большого пальца руки на уровне
ногтевой фаланги 10% 5%
33. Полный анкилоз большого пальца руки 20% 15%
34. Полная ампутация указательного пальца 15% 10%
35. Ампутация двух фаланг указательного пальца 10% 8%
36. Ампутация ногтевой фаланги указательного пальца руки 5% 3%
37. Одновременная ампутация большого и указательного
пальца руки 35% 25%
38. Ампутация большого пальца и другого,
не указательного пальца 25% 20%
39. Ампутация двух пальцев руки
(кроме большого и указательного пальцев) 12% 8%
40. Ампутация трех пальцев руки (кроме большого
и указательного) 20% 15%
41. Ампутация четырех пальцев руки (включая
большой палец) 15% 10%
42. Ампутация четырех пальцев (исключая большой палец) 40% 35%
43. Ампутация среднего пальца 10% 8%
44. Ампутация безымянного пальца или мизинца 7% 3%
в. Нижние конечности
45. Ампутация бедренной кости (верхней половины) 60%
46. Ампутация бедренной кости (нижней половины)
и голени 50%
47. Полная потеря стопы (тибио-тарзальное расчленение) 45%
48. Частичная потеря стопы (sub-ankle-bone disarticulation) 40%
49. Частичная потеря стопы (medio-tarsal disarticulation) 35%
50. Частичная потеря стопы (tarso-metatarsal disarticulation) 30%

51. Полный паралич нижней конечности

(неизлечимое повреждение нерва) 60%

52. Полный паралич внешнего popliticsciatic nerve 30%

53. Полный паралич внутреннего popliticsciatic nerve 20%

54. Полный паралич двух нервов (poplitic sciatic external

and internal) 40%

55. Анкилоз бедра 40%

56. Анкилоз колена 20%

57. Потеря части бедренной кости или обеих костей голени

(неизлечимое состояние) 60%

58. Потеря части кости коленной чашечки со значительным

отделением фрагментов и выраженным затруднением движений

при растягивании ноги 40%

59. Потеря части кости коленной чашечки при сохранении

движений 20%

60. Укорачивание нижней конечности более чем на 5 см 30%

61. Укорачивание нижней конечности от 3 см до 5 см 20%

62. Укорачивание нижней конечности от 1 см до 3 см 10%

63. Полная ампутация всех пальцев ноги 25%

64. Ампутация четырех пальцев ноги (включая большой

палец) 20%

65. Ампутация четырех пальцев 10%

66. Анкилоз большого пальца ноги 10%

67. Ампутация двух пальцев 5%

68. Ампутация одного пальца ноги (кроме большого) 3%

Отдельные таблицы размеров страховых выплат могут применяться к ожогам, потере зрения и т.д. Например:

а) Таблица размеров страховых выплат при ожогах (в процентах от страховой суммы)

Площадь ожога (% поверхности тела) Степень ожога
I II IIIA ІІІБ IV
до 5 1 5 10 13 15
от 5 до 10 3 10 15 17 20 .
от 11 до 20 5 15 20 25 35
от 21 до 30 7 20 25 45 55
от 31 до 40 10 25 30 70 75
от 41 до 50 20 30 40 85 90
от 51 до 60 25 35 50 95 95
от 61 до 70 30 45 60 100 100
от 71 до 80 40 55 70 100 100
от 81 до 90 60 70 80 100 100
более 90 80 90 95 100 100

При этом дополнительные (специальные) выплаты предусматриваются при ожогах ды­хательных путей (30% от страховой суммы), при ожогах головы и (или) шеи (от 5 до 20% от страховой суммы), при ожоговой болезни (ожоговом шоке) (дополнительно 20% от страхо­вой суммы), и т.д.

Пример. Таблицы размеров страховых выплат при потере зрения:
border=0 align=left> 0,6 3 0,5 5 0,4 10 0,7 0,3 10 0,2 15 0,1 20 ниже 0,1 30 0,0 40 0,5 5 0,4 5 0,3 10 0,6 0,2 10 0,1 15 ниже 0,1 20 0,0 25 0,4 5 0,3 5 0,5 0,2 10 0,1 10 ниже 0,1 15 0,0 20 0,3 5 0,2 5 0,4 0,1 10 ниже 0,1 15 0,0 20 0,2 5 0,3 0,1 5 ниже 0,1 10 0,0 20 0,1 5 0,2 ниже 0,1 10 0,0 20 0,1 ниже 0,1 10 0,0 20 ниже 0,1 0,0 20 Острота зрения Размер страховой суммы, подлежащей вы­плате, % до травмы после

травмы 0,9 3 0,8 5 0,7 5 0,6 10 1,0 0,5 10 0,4 10 0,3 15 0,2 20 0,1 30 ниже 0,1 40 0,0 50 0,8 3 0,7 5 0,6 5 0,5 10 0,9 0,4 10 0,3 15 0,2 20 0,1 30 ниже 0,1 40 0,0 50 0,7 3 0,6 5 0,5 10 0,8 0,4 10 0,3 15 0,2 20 0,1 30 ниже 0,1 40 0,0 50

Размер выплат страхового обеспечения по случаю присвоения определенной группы инва­лидности рассчитывается путем умножения страховой суммы, установленной в договоре страхо­вания, на коэффициент согласно группе инвалидности, например:

а) первая группа инвалидности — с коэффициентом 70 — 90%, иногда при первой

группе инвалидности выплачивается страховая сумма в полном объеме;

б) вторая группа инвалидности — с коэффициентом 50 — 70% (в рамках второй

группы инвалидности различают также так называемую «рабочую» и «нерабочую»

группы, то есть ту, при которой допускается осуществление определенных видов трудовой деятельности, и ту, при которой это недопустимо);

в) третья группа инвалидности с коэффициентом 25—50%.

Этот метод основывается на данных о проценте общей инвалидности, который рас­считывается медицинскими учреждениями или медико-экспертными комиссиями (МСЭК). Согласно тому, как МСЭК присваивает страхователю (застрахованному лицу) ту или иную группу инвалидности, страховая компания рассчитывает размер страхового обеспечения, подлежащий выплате.

Второй метод основывается на категории «утраты трудоспособности». При различных категориях утраты трудоспособности также используют таблицы размеров страховых выплат (примеры приведены выше). При множественных показателях утраты трудоспособности размер выплаты устанавливается путем сложения коэффициентов, указанных в таблицах выплат, однако при этом совокупный размер выплаты не может превышать 100% утраты трудоспособности для органа, в состав которого входят утраченные члены.

На случай временной утраты трудоспособности (заболевания) может быть предусмот­рена такая форма страхового обеспечения, как ежедневное пособие за период лечения и реабилитации, однако в этом случае страховщик стремится ограничить не только сам раз­мер ежедневного пособия (устанавливаемого пропорционально страховой сумме), так и по период, за который страховщик выплатит страховое обеспечение. В качестве максималь­ной величины пособия принято рассматривать размер среднего ежедневного трудового до­хода страхователя (застрахованного лица).

Кроме того, такое страховое покрытие предоставляется, как правило, с применени­ем временной франшизы, выраженной в количестве первых дней утраты трудоспособнос­ти, за которые страховое обеспечение не выплачивается (стандартно она составляет первые семь дней).

Страховое покрытие может также предусматривать дополнительное покрытие различ­ных категорий расходов, связанных и (или) непосредственно вытекающих из несчастного случая, например:

а) медицинских расходов, необходимых для лечения последствий несчастного слу­чая (расходы на экстренную медицинскую помощь, госпитализацию, амбула­торное лечение, лекарства, уход и т.п.);

б) транспортных расходов (при необходимости транспортировки застрахованного лица в медицинское учреждение, домой и т.п.);

в) расходы на протезирование, косметическую хирургию, реабилитационное (сана­торное) лечение;

г) расходы, связанные с транспортировкой тела страхователя (застрахованного лица) к месту, где застрахованное лицо постоянно проживало (репатриация тела);

д) расходы, связанные с пребыванием со страхователем (застрахованным лицом) члена его семьи, и пр.

Размер выплаты страхового обеспечения, как правило, устанавливается в виде процен­тного ограничения (лимита ответственности) от страховой суммы, установленной по догово­ру страхования. Так, если по основному страховому покрытию страховая сумма установлена в размере 100 единиц, то общий или отдельные лимиты ответственности по различным категориям расходов (дополнительному покрытию) могут быть установлены на уровне не более 15% от страховой суммы, установленной по основному страховому покрытию.

Общая практика страховых компаний, осуществляющих страхование от несчастных случаев и болезней, при установлении размера страховых выплат предопределяется тем,

устанавливает ли страховщик единую страховую сумму (как правило, на случай смерти в результате несчастного случая), исходя из которой и осуществляется расчет размера страхо­вого обеспечения, либо страховщик применяет различные страховые суммы для определе­ния каждого из видов страхового покрытия, предоставленного по полису.

Зарубежные страховые компании предлагают два наиболее распространенных вариан­та страхового покрытия, а именно: тот, который предусматривает выплату страхового обес­печения в рамках единой страховой суммы, установленной отдельно по каждому риску, и тот, который предполагает предоставление страхового обеспечения в рамках единой стра­ховой суммы, установленной в целом по страховому полису.

Страхование от несчастных случаев и болезней зарекомендовало себя в России как достаточно распространенное и востребованное страхование как в форме индивидуально­го, так и коллективного страхования. Конечно, мотивация в заключении таких договоров страхования в различные периоды развития страхового рынка была различной (от финансо­вого планирования, налоговой оптимизации до реального желания предоставить работни­кам предприятия надлежащую социальную и экономическую защиту). Произошедшие и предстоящие изменения в налоговом, гражданском, социальном законодательстве позво­ляют предположить, что данный вид страховой деятельности будет одним из наиболее во­стребованных, недорогих и динамичных видов страхования.

Контрольные вопросы к Главе 25:

1. В чем состоит социально-экономическое значение страхования от несчастных слу­чаев и болезней?

2. В каких формах возможно осуществление страхования от несчастных случаев и болезней? Приведите примеры.

3. Кто может выступать выгодоприобретателем по договору страхования от несчастных случаев и болезней?

4. Охарактеризуйте понятие «несчастного случая» в условиях страхования, отразите его основные черты и характеристики.

5. В чем состоят особенности формирования страхового покрытия в страховании от несчастных случаев и болезней? Приведите примеры вариантов (моделей) основного и до­полнительного покрытия в страховании от несчастных случаев и болезней.

6. Назовите основные критерии андеррайтинга рисков, связанных со страхованием от несчастных случаев и болезней.

7. В чем состоят особенности установления страховых сумм в страховании от несчас­тных случаев и болезней?

<< | >>
Источник: Адамчук Н.Г., Асабина С.Н., Клоченко JI.H., Сахаров B.C., Турбина К.Е., Цветкова Л.И., Юлдашев Р.Т.. Теория и практика страхования. Учебное пособие — М.:Анкил.. 2003

Еще по теме Глава 25. Страхование от несчастных случаев и болезней:

  1. 2. Страхование от несчастных случаев
  2. 2.2. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАДЗОР ЗА СТРАХОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ
  3. ПРОГРАММА КУРСА «СТРАХОВАНИЕ»
  4. Глава 4. Формы организации страховых отношений
  5. Глава 8. Классификации в страховании
  6. Глава 10. Страховой рынок и его профессиональные участники
  7. Глава 12. Общества взаимного страхования как профессиональный участник страхового рынка
  8. Глава 17. Государственный страховой надзор за деятельностью страховых организаций
  9. Глава 18. Антимонопольное законодательство в области страхования
  10. Глава 24. Страхование жизни
  11. Глава 25. Страхование от несчастных случаев и болезней
  12. Глава 26. Медицинское страхование
  13. 17.4. Договор страхования
  14. Основные нормативные материалы к главам 18, 19 Особенной части (с учетом последующих изменений и дополнений)
  15. V. Публично-правовой режим осуществления страховой деятель­ности.
  16. 1.7. Классификация страхования