<<
>>

Глава 26. Медицинское страхование

Любое заболевание влечет за собой значительные финансовые последствия: рас­ходы на лечение, потерю дохода вследствие временной утраты трудоспособности, рас­ходы на приобретение медикаментов, расходы на реабилитацию и другие.
Система страхования и его инструменты позволяют компенсировать полностью или частично указанные расходы.

Заболевания и утрата трудоспособности относятся к числу социальных рисков, кото­рые затрагивают не только интересы отдельных граждан, но и общество в целом, по­скольку одним из важнейших достояний любого государства является здоровье его граж­дан. Формирование принципов страховой медицины как основного механизма финанси­рования здравоохранения в России началось в 1991 году с принятием Федерального зако­на от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в редакции от 2 апреля 1993 года № 4741-1). Права граждан на охрану здоровья закреплены также в пункте 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации, в статье 20 Основ зако­нодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 (в редакции от 20 декабря 1999 года), в Федеральном законе от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в статьях 236, 237 Ко­декса законов о труде и некоторых других нормативных актах. Указанные права относятся к базовым ценностям и правам граждан. „

В большинстве стран мира, и Россия в этом смысле - не исключение, расходы граж­дан, связанные с получением медицинской помощи, возмещаются за счет средств обяза­тельного или/и добровольного медицинского страхования.

Бюджетный источник финансирования участия государства в обязательном медицин­ском страховании при уплате взносов за определенные категории населения (неработающее население: пенсионеры, дети и некоторые другие) формируется за счет налогов. Средства по этой статье бюджетных расходов аккумулируются в специальном государственном фон­де, который распределяет средства среди тех страховых компаний, которые обладают пра­вом на осуществление обязательного медицинского страхования.

Страховые компании, в свою очередь, являясь посредниками между государством и медицинским учреждением, занимаются экономической экспертизой медицинских услуг учреждений и решают пробле­му эффективности использования выделенных средств.

Добровольное медицинское страхование может осуществляться как дополнительное к обязательному страхованию, но на основе договора (т.е. на добровольной основе) либо как самостоятельный вид страхования безотносительно к тому, существует ли в той или иной стране система обязательного медицинского страхования.

Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования друг от друга состоят в следующем:

а) по классификации отраслей:

— обязательное медицинское страхование - один из видов социального страхования;

— добровольное медицинское страхование — один из видов личного страхова­ния (например, по законодательству Российской Федерации) либо имуще­ственного страхования (например, в большинстве европейских стран, по­скольку речь идет именно о страховании расходов);

б) по кругу (охвату) страхователей (застрахованных):

— для обязательного медицинского страхования характерен всеобщий, массо­вый охват;

— для добровольного медицинского страхования - в силу принципа доброволь­ности заключения договора носит выборочный характер и может проявляться в форме как коллективного, так и индивидуального страхования;

в) по признаку инструментов правового регулирования:

— обязательное медицинское страхование регламентируется законом об обяза­тельном страховании;

— добровольное медицинское страхование регулируется действующим граждан­ским законодательством и специальным страховым законодательством (на­пример, законом о договоре страхования, как в Германии, или законом об организации страхового дела в РФ, как в России);

г) по субъектному составу:

— обязательное медицинское страхование осуществляется, как правило, госу­дарственной организацией и страхователями выступают работодатели;

— добровольное медицинское страхование осуществляется частными страховы­ми организациями и страхователями выступают юридические лица и гражда­не по собственному волеизъявлению;

д) по порядку установления условий страхования:

— в обязательном медицинском страховании определяются государством и, как правило, закрепляются в законе об обязательном страховании;

— в добровольном медицинском страховании условия страхования, полисные условия, тарифы и т.п.

определяются коммерческими страховыми компани­ями по согласованию с органом по надзору за страховой деятельностью;

е) по источнику финансирования:

— в обязательном медицинском страховании - это взносы работодателей, госу­дарственный бюджет;

— в добровольном медицинском страховании - источник формируется из лич­ных доходов граждан, прибыли работодателей, и по природе своей это доб­ровольные расходы страхователей;

ж) по объему страхового покрытия:

— обязательное медицинское страхование гарантирует стандартный минималь­ный объем услуг, при этом программа, как правило, утверждается компе­тентным органом государственной власти;

— в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг устанавливаются правилами страхования и договором страхования;

з) по применяемым принципам контроля качества медицинских услуг:

— в обязательном медицинском страховании система контроля качества опреде­ляется компетентным органом государственной власти;

— в добровольном медицинском страховании система контроля качества уста­навливается договором страхования.

Введение в Российской Федерации новых хозяйственных механизмов в здравоохране­нии, в том числе за счет использования средств медицинского страхования, обусловило изменение системы финансирования медицинской помощи. В условиях дефицита бюд­жетных средств лечебно-профилактические учреждения активнее используют дополнитель­ные источники финансирования, такие, как добровольное медицинское страхование, плат­ные услуги.

Возможности указанных методов в определенной степени ограничены. Во-первых, добровольное медицинское страхование успешно развивается лишь в тех регионах, где скон­центрированы значительные ресурсы здравоохранения. Во-вторых, спрос на платные ме­дицинские услуги ограничивается, прежде всего в силу довольно высокой стоимости меди­цинских услуг, низкими доходами среднего потребителя и высокой стоимостью собственно услуги по добровольному медицинскому страхованию.

Перечень видов медицинской помощи и услуг, которые могут быть предоставлены в соответствии с условиями добровольного медицинского страхования, определен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» как дополнительные или иные услуги сверх установленных программой обязательного медицинского страхования.

К ним относятся косметологические, гомеопатические услуги, зубное протезирование, услу­ги, осуществляемые по желанию граждан, и другие услуги, не включенные в Базовую про­грамму обязательного медицинского страхования (приказ Министерства здравоохранения России от 21 июня 1993 года №146). Правила предоставления платных медицинских услуг населению, утвержденные Правительством Российской Федерации от 13 января 1996 года № 27, обязывают медицинские учреждения вести статистический и бухгалтерский учет резуль­татов предоставленных услуг, проводить в установленном порядке расчеты с населением. Стремясь упростить ведение финансовых расчетов и привлечь большее число пациентов, ме­дицинские учреждения вступают в систему добровольного медицинского страхования.

Чтобы более точно уяснить российскую систему добровольного медицинского страхо­вания, ее достоинства и недостатки, обратимся прежде всего к зарубежной теории и прак­тике осуществления данного вида страхования. При этом важно учитывать, что система медицинского страхования в той или иной стране во многом предопределяется системой здравоохранения, то есть является она платной, бесплатной или комбинированной.

В большинстве западноевропейских стран система добровольного и обязательного ме­дицинского страхования образовалась в результате общей необходимости перераспределить бремя финансовых расходов на лечение с отдельных граждан на общество в целом. Такая помощь обеспечивалась исключительно частными, профессиональными организациями и обществами взаимного страхования вплоть до XX века. Затем роль государства в организа­ции и финансировании медицинской помощи стала расти. В большинстве стран под вли­янием профсоюзов ремесленники, работники промышленности первыми получали пре­имущество перед другими группами населения благодаря развитию государственной систе­мы страхования.

В частности, в Германии социальное страхование рассматривается как важнейший механизм перераспределения доходов. При этом обязательным медицинским страхованием охвачено примерно 90% населения. Примерно 10% граждан, располагающих высокими и очень высокими доходами, пользуются только добровольным медицинским страхованием, и еще примерно 5% из числа вовлеченных в систему обязательного медицинского страхова­ния наряду с обязательным пользуются и добровольным медицинским страхованием, по­зволяющим выбирать другого врача, лучшие условия госпитализации либо получать допол­нительную денежную компенсацию при заболевании. С точки зрения формирования ис­точника функционирования каждой из систем в Германии, финансирование здравоохра­нения обеспечивается на 60% взносами в фонды обязательного медицинского страхования, на 10% средствами коммерческого страхования, примерно на 15% за счет государственных бюджетных ресурсов и примерно на 15% — личными средствами граждан.

Каждое государство, таким образом, приняло на себя ответственность за организацию и финансирование медицинской помощи, создав такую систему социального страхования, которая приспособлена к социальной, экономической и политической ситуации, сложив­шейся в нем. В то же время развитие системы обязательного страхования, сколь сильной бы она ни была, не остановило появление добровольного медицинского страхования. На­против, последние двадцать — тридцать лет развития данного вида страхования позволили ему занять важное место в системе социального обеспечения и защищенности граждан. Именно благодаря добровольному медицинскому страхованию стало возможным примене­ние страховых принципов в рамках обязательного (государственного) здравоохранения.

Главной особенностью зарубежной практики, характерной для всех стран, является то, что обе системы медицинского страхования — добровольная и обязательная образуют взаимодополняющую модель, которая позволяет обеспечить покрытие всех или почти всех рисков заболевания и его последствий.

Способы распределения «ответственности» между добровольным и обязательным ме­дицинским страхованием различаются от страны к стране. В одних государствах добро­вольное медицинское страхование играет второстепенную роль (примером может служить Великобритания) и служит дополнительным источником покрытия расходов на медицинс­кие услуги. Тогда как в других - например, в Германии, Нидерландах, занимает более важное место, так как может заменять обязательное (государственное) страхование. По общему правилу зарубежная практика такова, что при использовании комбинированной системы медицинского страхования (и обязательной и добровольной форм) чем большая часть населения вовлечена в обязательное (государственное) медицинское страхование, тем меньшая его часть обращена к добровольному.

Добровольное медицинское страхование представляет собой совокупность видов стра­хования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызван­ных его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу медицинского страхования. Предметом добровольного меди­цинского страхования является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболеваний застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением меди­цинской помощи. Объектом добровольного медицинского страхования являются имуще­ственные интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения. При определении страховой суммы и страховых взносов для страхователя, как и в договоре страхования от несчастных случаев, принимают во внимание такие факторы, как профес­сия, возраст, состояние здоровья потенциального страхователя. Как правило, на страхо­вание не принимаются граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулез­ных, кожно-венерических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы и не­которые иные категории граждан.

Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие договоры на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с дан­ным страховщиком. Медицинское учреждение песет гражданско-правовую ответственность за предоставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним и страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Обычно стоимость оказанных медицинских услуг не возмещается страховщиком, если застрахованный получил травму или с ним произошел несчастный случай: в состоянии алкогольного, наркологического или токсического опьянения; в результате совершения за­страхованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья; в результате покушения на самоубийство, за исключением когда застрахованный не доведен до такого состояния третьими лицами; при умышленном при­чинении себе телесных повреждений и т. д.

Договор добровольного медицинского страхования часто заключается в форме коллек­тивного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации, заключающие договор со страховщиком о страховании своих работников или иных физи­ческих лиц (например, членов семей работников). Ставки страховых взносов по коллек­тивному страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному. 7

Важными тенденциями, характерными для системы здравоохранения многих зарубеж­ных стран и во многом предопределенными развитием добровольного медицинского стра­хования, являются уменьшение времени пребывания застрахованных в стационаре и широ­кое распространение амбулаторной медицинской практики, в том числе и для проведения целого ряда операционных вмешательств. Это, в свою очередь, позволило частным стра­ховщикам более четко структурировать риски, принимаемые на страхование, а также более эффективно управлять рисками, как в рамках отдельного договора или группы договоров, так и_в целом в указанном виде страхования.

^Медицинские услуги, предоставление которых гарантируется в рамках добровольного медицинского страхования, оказывают медицинские учреждения либо врачи общей прак­тики (семейные врачи) и^медицинские специалисты, аккредитованные при определенном медицинском учреждениш]Часто в полисе и правилах добровольного медицинского страхо­вания, выдаваемых зарубежным частным страховщиком, можно встретить такое ограниче­ние, как: «действие настоящего полиса г с распространяется на возмещение расходов по получению медицинских услуг у частнопрактикующего врача». И связано это не столько с тем, что уровень квалификации частнопрактикующего врача ниже (зачастую он такой же, как и у врачей, работающих в медицинских учреждениях, либо даже выше). Причиной тому служат два фактора. Первый предопределен порядком ценообразования на медицин­ские услуги: общепринятой практикой является установление каждым медицинским учреж­дением единообразных цен для всех страховых организаций, чьи клиенты (страхователи) прибегли к медицинской помощи в указанных учреждениях. А второй вызван общим и небезосновательным представлением о том, что финансовая основа ответственности меди­цинского учреждения за качество предоставления медицинских услуг выше, чем у частно­практикующего врача, даже при наличии такого равного условия и у того, и у другого, как полис страхования профессиональной ответственности.

Зарубежная страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахован­ному лицу) два варианта возмещения медицинских расходов, связанных с получением ме­дицинской помощи:

а) это оплата счетов непосредственно медицинскому учреждению, если у стра­ховщика существуют договорные отношения с таким медицинским учрежде­нием ,либо медицинское учреждение согласилось на оплату оказанных услуг по факту, либо

б) компенсация расходов самому страхователю после того, как он произвел такие расходы, на основе счетов, выставленных медицинским учреждением.

В большинстве зарубежных стран предметом особого внимания государственных над­зорных органов и объектом особой регламентации служат вопросы о системе оплаты меди­цинских услуг и прейскурантах медицинской помощи. Поскольку интересы сторон в таких переговорах противоположны, а страховщик представляет интересы значительных групп населения, эти отношения жестко регламентированы как в отношении самого процесса переговоров, так и регулирования ценообразования, роста стоимости в течение года и прочее. Как отмечалось выше, часто объектом особо пристального контроля является иден­тичность тарифов на медицинские услуги, предоставляемые одним лечебным учреждением различным страховым компаниям.

Во многих странах добровольное медицинское страхование служит не альтернативой, а дополнением обязательному медицинскому страхованию. При этом оно обеспечивает предоставление медицинских услуг в более комфортных условиях и по более высоким це­нам. Этот фактор повлек целесообразность государственного регулирования в отношении квотирования объема (доли) услуг, предоставляемых, в частности, стационарными кли­никами в рамках добровольного медицинского страхования. При этом в качестве основных методов оплаты услуг стационарного лечения применяются следующие способы финанси­рования, каждый в отдельности или комбинированно:

а) по фактически произведенным затратам;

б) по количеству койко-дней на основе фиксированной ставки суточных расходов (издержек);

в) за пролеченного больного по нормативным показателям;

г) путем формирования годового бюджета в отношении договорного объема дея­тельности стационара.

В результате длительных исследований и сбора статистических материалов, тща­тельного исследования рынка спроса на услуги добровольного медицинского страхова­ния, а также соотношения между собой системы добровольного и обязательного меди­цинского страхования частные страховщики разработали определенную структуру поли­сных обязательств - структуру страхового покрытия, которая позволяет оплачивать широ­кий спектр медицинских расходов с учетом индивидуальных запросов потребителей.

Для возмещения сумм, израсходованных на лечение, страховщики предлагают дого­воры страхования, по которым в качестве базовых возмещаются:

а) расходы на госпитализацию и стационарное лечение,

б) расходы на амбулаторное лечение,

в) на стоматологическую помощь, а также

г) на приобретение лекарств.

Предоставление покрытия в отношении двух последних видов расходов имеет опреде­ленные особенности. Например, срок действия договора делится на два этапа (периода): первый предполагает частичное покрытие указанных расходов, и в течение периода частич­ного покрытия расходов на стоматологическую помощь или приобретение медикаментов в аптеке доля участия страховщика увеличивается, а доля собственного удержания страхова­теля снижается, затем наступает период покрытия указанных расходов в полном размере. Пример описанных условий страхования может выглядеть следующим образом: в первый год страхования участие страховщика в компенсации расходов в связи с получением страхо­вателем стоматологической помощи может составить 30%, тогда как собственное удержа­ние страхователя - 70%, во второй год это соотношение составит 40% к 60%, в третий - 50% к 50%, на четвертый год модифицируется до 70% к 30% и лишь с пятого года страхо­вание страховщик начнет возмещать 100% понесенных расходов.

[ По договору, как правило, компенсируются или оплачиваются и те расходы, которые могут потребоваться на реабилитацию излеченного больного, если такие расходы могут быть квалифицированы как расходы, непосредственно связанные с ранее понесенными медицинскими расходами, сама реабилитация предписана показаниями врача и осуществ­ляется в сроки и в порядке, предписанном врачом. Полис может предусматривать также покрытие так называемых «связанных» расходов, т.е. расходов, непосредственно связан­ных с оказанием медицинских услуг, например, дополнительный (в том числе специаль­ный) уход младшего медицинского персонала, транспортные расходы и т.п.

В качестве дополнительной опции (дополнительного покрытия) договор может также включать покрытие в отношении потери дохода, возникшей в связи с утратой временной трудоспособности по причине болезни. Конечно, в этой связи должен соблюдаться прин­цип прямой причинно-следственной связи между временной утратой трудоспособности и заболеванием, покрываемым по договору, а также должна существовать возможность обо­снования и доказывания объема (размера) потери дохода.

В некоторых странах также допускается возможность включения в договор доброволь­ного медицинского страхования условия о выплате страхового пособия, общий размер ко­торого зависит от числа дней болезни — в случае временной утраты трудоспособности, либо аннуитета (ренты) в случае утраты трудоспособности на длительное время. Здесь важ­но учитывать, что такая практика не является единообразной: во многих странах вышеназ­ванное покрытие предоставляется по страхованию жизни.

Вариантов комбинирования в структуре покрытия видов медицинских услуг, расходы по которым компенсируются страховщиком, размера, формы и типа возмещения, а также иных факторов — множество. Приводим здесь лишь один пример для иллюстрации сказан­ного.

По договору страхования расходов на госпитализацию (часто такое страхование име­нуют еще «Клиника» или «Клиника Плюс» в зависимости от условий страхового покрытия) возмещение расходов может осуществляться в полном размере суммы произведенных расхо­дов, указанной в счете, или частично, либо по твердой ставке за каждый день пребывания в клинике. Страховщик может установить при этом дополнительный лимит ответственнос­ти по одному случаю или по одному виду услуг (амбулаторные, стационарные и т.п.), а может указать совокупный (агрегатный) годовой лимит в отношении всех случаев обраще­ния за любой медицинской помощью. В договоре может быть также предусмотрено возме­щение расходов, соответствующих минимальному набору медицинских услуг, либо возме­щение любых расходов, кроме тех, которые оказаны в связи с заболеваниями, причины которых или которые (сами заболевания) включены в объем исключений по полису. В некоторых случаях в странах, где установлено соотношение между обязательным и добро­вольным медицинским страхованием, полис может также предусматривать возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, сверх уровня (объема медицине - ких услуг и сумм расходов по ним), гарантированного государством. Распространенной стала также возможность приобретения дополнительной опции в отношении так называе­мого страхования «смертельных болезней» (dread diseases).

Структура страхового покрытия по договору добровольного медицинского страхова­ния, помимо видов медицинской помощи (стационарная, амбулаторная и т.п.), возмож­но, перечня медицинских услуг, видов расходов по ним (только расходы по медицинским услугам или так называемые «связанные» расходы), включает в себя также и перечень ис­ключений. Поскольку российские страховщики, осуществляющие добровольное медицин­ское страхование, используют довольно стандартный перечень общих исключений, мы рас­смотрим его ниже при анализе российской практики добровольного медицинского страхо­вания. А здесь особо подчеркиваем, что зарубежные страховщики в структуре страхового покрытия в части перечня исключений выделяют как общие исключения, так и специаль­ные, характерные для конкретного страхователя.

Рассмотрим упрощенный пример. Потенциальный страхователь незадолго до изъявле­ния своего желания застраховаться перенес операцию коронарного шунтирования. При опеределении условий договора добровольного медицинского страхования для данного стра­хователя страховая компания включит в полис, наряду с общими исключениями, и ис­ключение следующего содержания: «страховщик не возмещает расходы, связанные с оказа­нием (любой медицинской помощи, показания которой вызваны заболеванием, повлек­шим проведение операции коронарного шунтирования, любыми иными заболеваниями, непосредственно связанными с предыдущим, а также последствиями проведенной опера­ции)». Конечно, данная оговорка может быть более узкой или более широкой, вот поче­му, демонстрируя данный пример, мы некоторые ее части заключили в скобки.

Для теории и практики зарубежного добровольного медицинского страхования харак­терны четыре очень важных базовых элемента, которые отличают ее от российской:

а) так называемая «рисковая» модель страхования - она означает, что страховщик предоставляет страховое покрытие по договору, не требуя прикрепления страхо­вателя к определенному медицинскому учреждению или учреждениям. Страхов­щик формулирует существенные условия страхования (виды медицинской помо­щи, перечень услуг, виды расходов и т.п.), в том числе устанавливает годовой лимит ответственности, в рамках которого он будет возмещать указанные расхо­ды. Учитывая сказанное, страховой тариф отражает особенности рисковой мо­дели и колеблется в среднем в пределах 10%. Для сравнения: российская модель добровольного медицинского страхования предполагает возмещение расходов, понесенных в связи с получением медицинской помощи в определенных меди­цинских учреждениях, поименованных в полисе страхователя (застрахованного), так называемая система прикрепления;

б) срок страхования - как правило, добровольное медицинское страхование являет­ся долгосрочным. В некоторых странах, правда, существует законодательное ограничение срока страхования (например, в Германии), однако и в них срок страхования по общему правилу составляет пять, десять, а то и более лет. Ука­занные ограничения скорее направлены на защиту интересов страховых органи­заций: они дают возможность по истечении определенного времени еще раз осу­ществить оценку степени риска, который наверняка изменится по истечении де­сяти и более лет жизнедеятельности человека;

в) период ожидания - или временная франшиза, устанавливая которую, страхов­щик может установить в договоре страхования некоторый временной интервал, что будет означать, что любые расходы, возникшие в связи с получением меди­цинской помощи (медицинских услуг) в указанный период (период ожидания), страхователь возмещает самостоятельно, независимо от того, что причины обра­щения за медицинской помощью (услугами) покрываются по полису. Как и лю­бая франшиза, период ожидания влияет на стоимость страхования в сторону ее снижения. Как правило, период ожидания в зависимости от вида страхования, опыта страховой компании, индивидуальных особенностей риска, иной раз и мотивов страхования, колеблется 07 30 до 365 дней (с учетом, конечно, дли­тельного периода страхования, характерного для зарубежной практики осуществ­ления добровольного медицинского страхования);

г) момент (возраст) вхождения в договор страхования - как и предыдущее понятие, возраст вхождения в договор тесно связан с особенностями срока страхования в добровольном медицинском страховании. Применение данного условия предпо­лагает, что для каждого конкретного страхователя (застрахованного) в течение всего срока страхования будут применяться тарифы, установленные в момент (в возрасте) его вхождения в договор страхования. Это означает, что чем моложе человек, желающий заключить договор добровольного медицинского страхования, тем выгоднее условия он получит, и при этом - на весь период страхования.

Как отмечалось в начале настоящей главы, начало развитию добровольного медицин­ского страхованя положено с принятием Федерального закона от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в редакции от 2 апреля 1993 года № 4741-1). В законе даны определения добровольного медицинского страхования, указаны его виды, названы возможные страхователи, определено содержание договора стра­хования, дано определение страховой медицинской организации, ее прав и обязанностей, порядка получения лицензий на право осуществления добровольного медицинского страхо­вания, определены источники средств добровольного медицинского страхования и поря­док установления размера взносов, тарифов на медицинские услуги.

Как правило, российские страховые компании заключают договоры страхования на год. На российском страховом рынке доминирует практика заключения коллективных до­говоров. Это прежде всего вызвано такими факторами, как низкая платежеспособность потенциальных индивидуальных страхователей (добровольное медицинское страхование скорее используется как элемент наполнения социального пакета, предоставляемого работодате­лем своим работникам), невысокой страховой культурой потенциального индивидуального потребителя и, как следствие, — высокой степенью вероятности так называемого «инди­видуального» страхового мошенничества.

В российской практике используются условия страхования, предусматривающие при­крепление к медицинскому учреждению или медицинским учреждениям, либо комбини­рованная (смешанная модель) — рисковая на базе прикрепления, что предопределяет и необычно высокие для страхования тарифы (порой они достигают 70% от размера страхо­вой суммы).

В случае заинтересованности страхователя в заключении договора страхования на круп­ную страховую сумму зарубежный страховщик обязательно проведет предварительную - предстраховую - экспертизу состояния здоровья потенциального страхователя, российский страховщик не проводит ее вообще.

Российской страховой организации приходится довольно тщательно «планировать» стра­ховые выплаты по договорам добровольного медицинского страхования, в том числе с учетом способа расчетов, предусмотренные по договору между медицинским учреждением и страховой организацией по оказанию медицинских услуг клиентам страховщика. Термин «планирование» здесь вполне уместен, поскольку страховой тариф по данному виду страхо­вания отражает, как правило, уровень предполагаемых расходов, а значит, и уровень стра­ховых выплат, увеличенный на размер расходов страховщика на ведение дела. Конечно, чем большую часть в портфеле страховщика занимают договоры добровольного медицинс­кого страхования, смоделированные на «рисковой» основе (и прежде всего при соблюде­нии технологии принятия риска на страхование), тем больше страховой тариф объективно отражает математическую вероятность наступления страхового события по данному виду, уровень возможного убытка (т.е. размер расходов, понесенных в связи с получением меди­цинской помощи) и т.д.

Добровольное медицинское страхование является наглядным примером того, сколь важную роль играет принцип антиселекции рисков. Например, страховщик решил создать соответствующие условия страхования, согласно которым будут заключаться договоры стра­хования женщин от рака молочной железы. Большую долю клиентов в портфеле указанных рисков составят женщины с уже существующей проблемой либо предрасположенные к ней. Таким образом, предлагая покрытие в отношении медицинских расходов, понесенных в связи с лечением рака молочной железы, в качестве отдельного вида страхования, а не опции к базовому покрытию (более широкому покрытию), которое предоставляется боль­шинству страхователей (без выборки в пользу тех, кто нуждается в покрытии конкретного риска в силу существования предрасположенности к определенному заболеванию), стра­ховщик тем самым создает потенциальную ситуацию, при которой выплаты будут осуще­ствляться большинству застрахованных лиц.

Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес лица, о страховании которого заключен договор страхования (застрахованного лица), свя­занный с дополнительными расходами, вызванными обращением застрахованного в меди­цинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования.

Сущность медицинского страхования, в том числе понятие объекта страхования, опреде­лена также в Условиях лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации. В частности, установлено, что страховые выплаты по добровольному медицинс­кому страхованию производятся в форме частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением его в медицинские учреждения за медицин­скими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Иными словами, при документировании страховых операций по добровольному ме­дицинскому страхованию наряду с собственно договором страхования (полисами) и Пра­вилами страхования должна применяться также Программа медицинского страхования. Указанная программа согласовывается с органом исполнительной власти по страховому надзору и содержит перечень медицинских услуг, компенсация расходов по которым вклю­чена в объем ответственности страховщика по договору страхования.

В свою очередь, неотъемлемой частью договора об оказании медицинских услуг застра­хованным, заключенного между страховщиком и медицинским учреждением, являются та­рифы (прейскуранты) на медицинские услуги. При получении счета медицинского учрежде­ния об оказанных застрахованному услугах страховщик должен удостовериться в том, что:

а) указанные в счете услуги включены в программу медицинского страхования дан­ного застрахованного лица;

б) тарифы за оказанные услуги соответствуют уровню согласованных тарифов.

Лишь при соблюдении указанных условий, а также при наличии соответствующей

претензионной документации по страховому случаю (заключение врача с диагнозом и пред­писаниями о лечении, выписки из истории болезни, счет медицинского учреждения с расшифровкой позиций расходов, страховой акт, первичный учетный документ, который надлежащим образом должен быть составлен сотрудником страховой компании, и др.) сумма медицинских расходов, фактически оказанных медицинским учреждением застрахо­ванному лицу, может быть признана страховой выплатой.

Федеральный закон от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском страховании граж­дан в РФ» (в ред. Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1; Указа Президента РФ от 24.12.93 № 2288; Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ) в статье 2 устанавливает в качестве субъектов медицинского страхования, в частности, медицинское учреждение.

При этом под медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования понимают­ся: «имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и ме­дицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно».

Кроме того, закон в статье 15 закрепляет право страховой организации заключать дого­воры «на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добро­вольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями».

Этот же закон дает четкую квалификацию требованиям, которые предъявляются к таким медицинским учреждениям, а именно: это должны быть медицинские учреждения, получившие лицензию и(или) аккредитацию на осуществление своей деятельности на тер­ритории РФ. Статья 21, в частности, под лицензированием (аккредитацией) медицинс­кой деятельности понимает:

«Лицензирование — это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреж­дения независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной админи­страции из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицин­ских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений)».

Под аккредитацией медицинских учреждений понимается «...определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские уч­реждения независимо от форм собственности. Аккредитацию медицинских учреждений прово­дят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоох­ранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций».

Постановлением Правительства РФ от 25.03.1996 №350 утверждено Положение о ли­цензировании медицинской деятельности. А Приказом Минздрава РФ от 29.04.1998 №142 утвержден Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию.

Таким образом, страховые организации, созданные в РФ и действующие на основе законодательства РФ, вправе заключать договоры на оказание медицинских услуг застрахо­ванным лицам с медицинскими учреждениями, обладающими лицензией (аккредитацией) на осуществление их деятельности согласно действующему российскому законодательству.

Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию является событие, предусмотренное правилами страхования каждого конкретного страховщика и произошед­шее в период действия договора страхования, с наступлением которого возникает обязан­ность страховщика осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или час­тичной компенсации дополнительных расходов застрахованного лица, вызванных обраще­нием его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в програм­му медицинского страхования.

Страховым случаем в зависимости от положений конкретных правил страхования мо­жет признаваться обращение страхователя (застрахованного лица) в течение периода дей­ствия договора страхования в медицинское учреждение:

а) при остром заболевании;

б) при обострении хронического заболевания;

в) при родах, травме, отравлении и других несчастных случаях;

г) при необходимости проведения реабилитационного лечения за получением:

а) консультативной,

б) лечебной,

в) профилактической,

г) восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования. По правилам российских страховых компаний договор страхования может быть заклю­чен на условиях:

а) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотрен­ных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (программа «Амбулаторная помощь»);

б) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотрен­ных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в терапевтическом стационаре, лечебно-вос­становительной терапии в отделениях реабилитации или санаторно-курортных условиях (программа «Терапевтический стационар»);

в) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказыва­ющих медицинскую помощь в стационаре с возможностью проведения застрахован­ному лицу хирургической операции в связи с болезнью, родами или в результате несчастного случая, лечебно-восстановительной терапии в отделениях реабилита­ции или санаторно-курортных условиях (программа «Хирургический стационар»);

г) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных про­граммой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторную стоматологическую помощь (программа «Стоматологическая помощь»);

д) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных про­граммой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, медицинскую помощь в терапевтическом, хирургическом стационаре, стоматологическую помощь («Комплексная программа»);

е) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотрен­ных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Дородовое наблюдение женщин»);

ж) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотрен­ных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Оказание акушерской помощи»);

з) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотрен­ных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Индивидуальное ведение родов»);

и) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотрен­ных программой медицинского страхования, в учреждениях лечебно-восстанови­тельной терапии, в отделениях реабилитации или санаторно-курортных учрежде­ниях («Восстановление и реабилитация») и другие.

В соответствии с договором страхования страховщик, по общему правилу, принима­ет на себя обязательство организовать и оплатить медицинские услуги, оказанные страхова­телю (застрахованному лицу) в лечебных учреждениях по существующим технологиям в соответствии с условиями договора страхования.

Стандартными общими исключениями из страхового покрытия по договору являются обращения за медицинской помощью:

а) по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здо­ровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления;

б) в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;

в) в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребыва­ния в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы личным врачом страховщика или лечащим вра­чом застрахованного лица в качестве необходимых и разумных мер (мероприя­тий) по проведению лечения;

г) в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необхо­димости ее использования после несчастного случая;

д) по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз или очков или их подбора, кроме фактов нарушения зрения в результате несчастного случая;

е) по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании;

ж) в связи с венерическими заболеваниями, заболеваниями любой формой СПИДа или ВИЧ-инфекций в любой стадии.

Основаниями, освобождающими страховую организацию от обязанности произвести страховую выплату, являются обращения за медицинской помощью, вызванные:

а) воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

б) военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;

в) гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;

г) стихийными бедствиями.

Поскольку добровольное медицинское страхование рассматривается законодательством как вид договора личного страхования, то вопросы регулирования порядка заключения, осуществления и прекращения договора личного страхования закреплены в главе 48 Граж­данского кодекса РФ.

Так, согласно статье 934 ГК РФ по договору личного страхования «одна сторона (стра­ховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина...».

Статья 942 ГК РФ выделяет существенные условия договора личного страхования, к которым относятся:

а) сведения о застрахованном лице;

б) сведения о характере события, на случай которого проводится страхование (стра­хового случая);

в) о размере страховой суммы;

г) о сроке действия договора.

Систематизируя основные тенденции развития добровольного медицинского страхова­ния в России, следует отметить, что медицинские и страховые услуги занимают два первых места в списке неудовлетворенных потребностей российского среднего класса**: Основу доб­ровольного медицинского страхования в России составляют комплексные полисы, которые не только включают различные виды базовых медицинских услуг (амбулаторные, поликлини­ческие, стационарной и скорой помощи), но и позволяют выбрать лечебное учреждение. Помимо базовых услуг, предлагаются и услуги круглосуточных диспетчерских служб (напри­мер, диспетчерская медицинская служба «ТИМ Ассистанс» компании Ингосстрах), диспан­серизация, профилактика. Для дорогих полисов компании используют модульный подход к составлению программ медицинского страхования, который позволяет заключить договор по индивидуальной программе в соответствии с потребностями клиента. Потенциал рынка доб­ровольного медицинского страхования не полностью реализован. В частности, это связано с тем, что сам рынок медицинских услуг только создается. Для решения этой проблемы страховые компании часто инвестируют средства в медицинские учреждения, с которыми они сотрудничают, для улучшения качества обслуживания застрахованных.

Справедливо было бы назвать российскую теорию и практику осуществления добро­вольного медицинского страхования довольно противоречивой. С одной стороны, в соот­ветствии с действующим российским законодательством оно относится к личному страхо­ванию, и его часто сравнивают со страхованием жизни. А с другой, — многие специали­сты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества, расходов. Вместе с тем, систематизируя зарубежный опыт, было бы невер­ным утверждать, что в других странах существует однозначное толкование. В зарубежной практике медицинскому страхованию скорее отводят промежуточное место между страхова­нием жизни и видами страхования иными, чем страхование жизни.

Контрольные вопросы к Главе 26:

1. Какие формы проведения медицинского страхования предусматривает действую­щее российское законодательство?

2. Назовите основные критерии и проводимые по ним различия между обязательным и добровольным медицинским страхованием.

3. Какие модели осуществления добровольного медицинского страхования известны зарубежной и российской практике?

4. Какова структура страхового покрытия по договору добровольного медицинского страхования?

5. Что такое общие и специальные исключения из страхового покрытия?

6. Как определяется количественный объем ответственности страховщика по договору добровольного медицинского страхования?

7. Каковы существенные условия договора добровольного медицинского страхования?

8. Как согласно действующему российскому законодательству регулируются правоотноше­ния между страховой организацией и медицинским учреждением по вопросам предоставления (оказания) медицинских услуг? Каковы особенности зарубежной практики по данному вопросу?

9. Что такое период ожидания в договоре добровольного медицинского страхования?

<< | >>
Источник: Адамчук Н.Г., Асабина С.Н., Клоченко JI.H., Сахаров B.C., Турбина К.Е., Цветкова Л.И., Юлдашев Р.Т.. Теория и практика страхования. Учебное пособие — М.:Анкил.. 2003

Еще по теме Глава 26. Медицинское страхование:

  1. ПРОГРАММА КУРСА «СТРАХОВАНИЕ»
  2. Добровольное медицинское страхование туристов (путешественников)
  3. Глава 1. Роль и место страхования в национальной экономике
  4. Глава 4. Формы организации страховых отношений
  5. Глава 8. Классификации в страховании
  6. Глава 12. Общества взаимного страхования как профессиональный участник страхового рынка
  7. Глава 26. Медицинское страхование
  8. Глава 28. Морское страхование
  9. Глава 29. Автотранспортное страхование
  10. Глава 34. Сущность и значение перестрахования
  11. Глава 39. Формирование единого страхового пространства в рамках ЕС
  12. Глава 41. Страховые рынки отдельных зарубежных стран
  13. 17.4. Договор страхования